joi, 22 ianuarie 2009

Tumorile maligne - CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie
Cancerul gastric (adenocarcinomul gastric este o tumora biologic agresiva, deseori incurabila, atunci cand este descoperita in faza simptomatica. In Japonia exista incidenta cea mai ridicata a bolii. S-a demonstrat o repartitie de 2:1 barbati:femei pentru cancerul gastric.
Etiologie
Dieta este cel mai studiat factor de risc.
Riscul crescut de cancer gastric este in infectia cu Helicobacter Pylori (de 6 ori mai mare)
Ulcerul gastric este un marker care duce la cresterea relativa a riscului.


Gastrita atrofica, fumatul, gastrectomia, expunerea la radiatii, ingestia de aflatoxine, istoric familial, anemia pernicioasa, grupul de sange A, expuneri la substante toxice, virusul Epstein Barr in subtipul histologic mucoid.
Tipuri de cancer gastric:
-cu localizare superficiala
-polipoid
-ulcerativ
-schiros (linita plastica)
Lauren clasifica cancerul gastric in 2 tipuri histologice principale: intestinal si difuz. Tipul difuz are un prognostic mai prost.
Cancerul gastric metastazeaza precoce pe cai directa, limfatica, hematogena si peritoneala.

Tratamentul bronsitei cronice si emfizemului pulmonar

-oprirea fumatului;
-tratamentul infectiilor respiratorii cu cele mai frecvente bacterii patogene precum Haemophilus influenzae si Streptococcus pneumoniae se face cu antibiotic administrat 7-10 zile; in Marea Britanie se administreaza continuu antibiotic in lunile de iarna pentru impiedicarea aparitiei recaderilor mucopurulente;
-exercitiile fizice si nutritia;
Medicamentele bronhodilatatoare: metilxantine, simpatomimetice, anticolinergice.

metilxantine: teofilina (aminofilina) - bronhodilatatie, stimularea respiratiei, cardiotonic si diuretic, creste contractilitatea diafragmului; efecte secundare: insomnia, nervozitatea;

















droguri selective beta 2 stimulante: albuterol, terbutalina, metaproterenol administrate oral si prin aerosoli;

anticolinergice: atropina (usuca secretiile) , bromura de ipratropium -bronhodilatator de electie in inhalatoarele cu dozator la pacientii cu bronsita cronica;

Corticosteroizii: prednison 30 mg o data pe zi;
In hipoxie arteriala persistenta si severa, eritrocitoza, cord pulmonar si insuficienta cardiaca dreapta se indica oxigenoterapia.
-drenajul bronhopulmonar la pacientii cu hipersecretii;
-aparatele de presiune intermitenta pozitiva pentru respiratie;
-transplantul pulmonar pentru pacientii cu un grad avansat de invaliditate;
-bulectomia chirurgicala- ameliorarea simptomatologiei la pacientii cu bule emfizematoase mari;
-toracoscopia cu bulectomie prin laser-procedura este experimentala;



Simptome clinice in bronsita cronica












-pacientul este un fumator inveterat si are un trecut cu tuse cronica si sputa de mai multi ani;
-uneori acest pacient solicita ajutorul medicului numai dupa aparitia edemelor periferice secundare insuficientei cardiace drepte;
-pacientul este de obicei supraponderal si cianotic;
-percutia toracelui arata o hipersonoritate, iar la auscultatie se aud cu usurinta raluri umede si wheezing;
-in prezenta insuficientei ventriculare drepte, apare galopul diastolic si mai rar suflul holosistolic;
-PCO2 crescuta intre 40-50 mmHg, PO2 scazuta;
-din cauza prezentei cianozei si a edemelor secundare insuficientei cardiace, acesti pacienti poarta denumirea de "blue bloaters";
-CPT este normala, VR este crescut moderat, capacitatea vitala este moderat scazuta iar debitele maxime respiratorii sunt mici;
-radiologic intalnim ingrosarea peretilor bronhiilor si accentuarea desenului bronhovascular;
-capacitatea bolnavilor cu bronsita de a se recupera din episoadele de insuficienta respiratorie este in contrast cu evolutia frecvent fatala a acestor episoade la cei cu predominanta emfizematoasa;

miercuri, 21 ianuarie 2009

Simptome clinice in emfizemul pulmonar

-istoric indelungat de dispnee de efort, cu tuse redusa, cu expectoratie mucoasa minima;
-tipul constitutional este astenic, cu scadere in greutate evidenta;
-pacientul este tahipneic, cu expir relativ prelungit, cu buzele protruzionate;
-la percutie exista hipersonoritate, iar la auscultatie murmurul vezicular este diminuat, cu raluri fine, de tonalitate inalta la sfarsitul expirului;
-matitatea cardiaca este absenta sau redusa, iar galopul presistolic este accentuat in timpul inspirului si frecvent auzit;
-PO2 arteriala=70 mmHg, PCO2 scazuta spre normala;
-din cauza cresterii debitului ventilator si a mentinerii PO2 arteriale suficiente pentru o saturare a hemoglobinei, acesti pacienti mai sunt numiti "pink puffers";
-CPT si VR sunt crescute, CV este scazuta, dar debitele expiratorii maximale sunt micsorate;
-proprietatile reculului elastic ale plamanului sunt afectate sever;
-radiologic se observa diafragmele coborate si aplatizate, desenul bronhoalveolar nu se extinde in periferia plamanului si silueta cardiaca este alungita si ingustata;
-TC (tomografia computerizata) localizeaza si cuantifica emfizemul;
-episoadele infectioase duc frecvent la insuficienta respiratorie si moarte;
-insuficienta cardiaca dreapta si insuficienta respiratorie hipercapnica sunt de obicei stadii terminale la pacientii cu predominanta emfizemului;

marți, 20 ianuarie 2009

Factori de risc pentru bronsita cronica si emfizemul pulmonar


Fumatul este in stransa corelatie cu bronsita cronica pe timpul vietii si cu emfizemul pulmonar dupa moarte. Din studii experimentale reiese ca fumatul indelungat altereaza miscarea cililor, inhiba functia macrofagelor alveolare si duce la hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus. Inhalarea fumului de tigara poate produce o crestere acuta a rezistentei cailor respiratorii, prin contractia mulculaturii netede care este mediata vagal. S-a dovedit ca obstructia cailor respiratorii mici este cea mai precoce modificare structurala la fumatorii tineri, iar obstructia poate disparea definitiv odata cu renuntarea la fumat. Expunerea pasiva la fumul de tigara se coreleaza cu simptome respiratorii precum tusea, wheezing-ului si sputa.
Poluarea aerului. Rate de incidenta si mortalitate crescute se intalnesc in zonele urbane, puternic industrializate: dioxid de sulf (SO2)
Profesia. Bronsita cronica are prevalenta mare la muncitorii expusi la pulberi organice si anorganice sau la gaze toxice. (fabrici de mase plastice, fabrici de bumbac)
Infectia cu virusuri, micoplasme si bacterii. Rinovirusul apare mai frecvent in timpul exacerbarilor. Pneumonia virala severa la varste mici poate duce la obstructie cronica, indeosebi la nivelul cailor respiratorii mici.
Factori familiali si genetici: copii parintilor fumatori, nefumatorii care stau in compania fumatorilor, gazele naturale pentru gatit, dar si o predispozitie genetica.
-terapie de substitutie cu alfa1antitripsina poate fi valoroasa in impiedicarea aparitiei emfizemului.

Patologia bronsitei cronice si a emfizemului pulmonar


Bronsita cronica se asociaza cu hipertrofia glandelor producatoare de mucus ce se gasesc in submucoasa cailor respiratorii mari, cartilaginoase. Cuantificarea acestei modificari de ordin anatomic se numeste indice Reid. Acest indice Reid reprezinta raportul dintre grosimea glandelor submucoase si cea a peretelui bronsic. La cei fara antecedente de bronsita cronica acesta are o valoare medie de 0,44 +/- 0,09 iar la cei cu antecedente, raportul mediu este 0,52 +/- 0,08.
In plamanii pacientilor cu boala pulmonara cronica obstructiva, studiati post-mortem, s-a constatat ca sediul principal al obstructiei este in caile respiratorii mici, unde apar hiperplazia celulelor mucipare, celule inflamatorii in mucoasa si submucoasa, edemul, fibroza peribronsica, dopuri intraluminale de mucus, precum si hipertrofia mulculaturii netede. Epiteliul alveolar este atat tinta cat si sediul initierii inflamatiei in bronsita cronica. Inflamatia din bronsita difera de cea din astm in care predomina eozinofilele, din cauza neutrofilelor si a localizarii peribronsiolare ale modificarilor fibrotice. Epiteliul lezat poate elibera mici cantitati de substante reglatoare precum enzima de conversie a angiotensinei sau endopeptidaza neutra. Productia de sputa este stimulata de exocitoza crescuta din celulele secretorii, de mediatorii lipidici si produsii celulelor inflamatorii, indeosebi macrofage secretoare de mucus.
Emfizemul se clasifica in functie de tipul de interesare a unitatilor pulmonare la nivelul carora se fac schimburi gazoase (acinii pulmonari) , distal de bronhiile terminale. Emfizemul centroacinar. Datorita rezervei functionale mari a plamanului, trebuie sa fie afectate multe unitati pentru a aparea o disfunctie evidenta. Regiunile centrale distruse ale acinului au un raport marit ventilatie/perfuzie, pe cand cele periferice contin alveole de mici dimensiuni, "inghesuite" si cu raport mic ventilatie/perfuzie.
Odata cu varsta, frecvent la persoanele peste 50 de ani, spatiile aeriene se largesc si ductele alveolare cresc in diametru. Emfizemul panacinar intereseaza atat zonele centrale cat si pe cele periferice ale acinului. Daca procesul este extins, determina reducerea suprafetei de schimb gazos alveolo-capilar si pierderea proprietatilor elastice ale plamanului.

luni, 19 ianuarie 2009

Bronsita cronica, emfizemul si obstructia cailor respiratorii. Definitii si cateva notiuni introductive.

agnosticul bronsitei cronice se face prin anamneza, obstructia cronica a cailor respiratorii fiind evidenta clinic, iar emfizemul, in cele mai multe cazuri, putand fiind diagnosticat cu precizie prin CT de inalta rezolutie si prin examinarea histologica a sectiunilor printr-un plaman intreg fixat la sfarsitul inspirului.
Bronsita cronica este o afectiune asociata cu secretia exagerata de mucus la nivel traheobronsic, cu tuse cu expectoratie cel putin 3 luni pe an, mai mult de 2 ani consecutiv. Bronsita cronica simpla descrie starea caracterizata de producerea unei spute mucoase. Bronsita cronica mucopurulenta este caracterizata printr-o sputa purulenta persistenta sau recurenta in absenta unui proces supurativ localizat, precum bronsectazia. Deoarece se poate asocia sau nu cu un grad de obstructie, evaluat prin intermediul capacitatii vitale fortate, se distinge o noua subclasa, bronsita cronica obstructiva. Mai exista un grup de pacienti care au bronsita cronica si obstructie, care asociaza dispnee intensa si wheezing la inhalarea unor agenti iritanti, sau in timpul infectiilor respiratorii acute. Acesti pacienti sunt etichetati ca avand astm infectios cronic sau bronsita cronica asmatiforma. Deoarece reversibilitatea obstructiei cailor aeriene odata cu tratamentul bronhodilatator si ameliorarea inflamatiei este considerabila, dar nu completa, si deoarece apare hiperreactivitatea cailor respiratorii la stimuli nespecifici, se poate crea confuzia intre acest grup de pacienti si cei cu astm, care pot asocia obstructie cronica a cailor respiratorii. Diferentierea se face pe baza anamnezei si a starii clinice. Pacientul cu bronsita cronica obstructiva are antecedente indelungate de tuse cu expectoratie, cu aparitia mai tarzie a wheezing-ului, in timp ce pacientul asmatic, cu obstructie cronica, are un trecut indelungat cu wheezing, cu debutul recent al tusei cu expectoratie.
Emfizemul se defineste ca distensia permanenta, anormala a spatiilor aeriene, distal de bronsiolele terminale, cu distrugerea septurilor alveolare. Boala pulmonara cronica obstructiva se defineste ca starea in care exista obstructie cronica data de bronsita cronica sau/si de emfizem. Desi gradul obstructiei poate fi mai redus cand pacientul nu are o infectie respiratorie si poate fi ameliorat partial de medicamente bronhodilatatoare, exista totdeauna o obstructie severa la pacientii cu aceasta afectiune.